On le sait déjà depuis fort longtemps que le fait de prendre acte sur les événements, et ce, à l'étape même de l'incident, du passé proche ou du comportement à risque permet aux organisations les plus performantes, d'agir sur les causes et de prévenir ainsi, les événements à caractère plus grave.
C'est ce que démontrent d'ailleurs les pyramides de Bird et d'Heinrich pour ne nommer qu'elles. Encourager le signalement dans le but de trouver les coupables — culpabilité pouvant être associée à des aspects matériels, organisationnels, d'ingénierie, humains, etc. — demeure une approche extrêmement profitable en termes de prévention des événements indésirables.
Mais qu'en est-il de la culpabilité humaine? En effet, contrairement aux autres aspects, les effets collatéraux de l'approche ne sont pas les mêmes. Voyons cela de plus près. Dans la majorité de nos organisations, un événement indésirable ayant pour cause un comportement humain sera systématiquement justifié par la culpabilité de la personne impliquée, la personne étant considérée comme responsable de ses actes, même s'ils sont involontaires. Dans ce contexte, l'organisation adoptera une attitude réprobatrice à l'égard de la personne puisque la punition sera associée à la correction du comportement à risque. Il s'agit là d'une pratique plutôt commune et acceptée.
Le problème avec l'approche de culpabilité humaine, c'est qu'en plus de présenter plusieurs limites en termes d'efficacité, elle n'incite pas au signalement; ce qui est tout à fait contraire à ce qui est recherché. En effet, associer un comportement humain à une erreur répréhensible décourage les personnes à signaler l'erreur de peur d'être punis. Fait important ici de comprendre que la punition peut tout aussi bien être de l'ordre de l'avis disciplinaire que du simple regard réprobateur en cours d'enquête. Qui plus est, les répercussions de cette pratique se font non seulement ressentir sur la personne en cause, mais sur tous les membres d'une même organisation en étant témoin. L'organisation n'est alors plus en mesure de recevoir tous les signalements dès l'étape de l'erreur et ultimement, agir sur des aspects autres que celui du comportement humain.
Culture du droit à l'erreur
Pour diminuer l'incidence de la fréquence et de la gravité des événements indésirables, il est donc essentiel d'agir à la base de l'iceberg des événements et pour ce faire, savoir créer les opportunités de signalement devient déterminant. Voyons les deux conditions gagnantes à la création de ce contexte favorable. Il s'agit :
- Du droit à l'erreur
- De la reconnaissance du risque
Une organisation qui encourage le signalement des erreurs qui surviennent en cours de processus s'accorde tout le privilège de reconnaître le risque et d'agir en prévention de la récidive de l'erreur. Toutefois, une telle culture ne s'implante pas à l'improviste. L'organisation aura à faire et à promouvoir la distinction qu'elle fait entre le geste purement négligent et l'erreur. Le geste négligent pouvant être défini comme étant une violation délibérée des attentes. Une erreur étant involontaire, voire même une violation involontaire. Les limites étant fixées et promues, cette distinction sera à la base de la politique du droit à l'erreur et de sa contribution sur la performance organisationnelle.
Il faut admettre que le sujet est toutefois sensible et percute certains paradigmes. Mais il n'en demeure pas moins que cette stratégie, nommée culture juste et traduite de l'anglais Just Culture (1), a fait ses preuves à travers le monde, notamment, dans les secteurs du transport aérien, du nucléaire et des soins de santé. Nul besoin de mentionner qu'il s'agit là de secteurs parmi les plus à risque, sinon les plus à risque en termes d'indice de risque inhérent et dans les faits, plutôt faible en termes de risque résiduel. Plus près de nous, des organisations en font l'expérience telle que constatée lors du PaperWeek 2018 à Montréal où j'ai eu le plaisir d'assister à la conférence donnée par Éric Ashby, directeur général chez Domtar à ce sujet.
Organiser le contexte
Dans le cadre de ce même événement, j'y animais des conférences et ateliers sur l'initiation aux stratégies de développement de culture durable et d'efficience grâce à l'approche comportementale économique. Voyons de plus près en quoi cela consiste concrètement. Après avoir implanté des mesures de contrôle d'ingénierie, administratives et autres, les organisations ont le goût d'explorer et de mieux comprendre les approches les plus performantes qui les mèneront vers « l'événement zéro durable ». Dans le cadre des ateliers de direction que je conduis, les organisations explorent l'approche que je mets de l'avant et en découvrent toute la simplicité et l'efficience avec enthousiasme. L'approche tient compte de :
- La culture de reconnaissance
- La gestion en processus (amélioration continue)
- L'approche comportementale économique ou les « coups de pouce (2) »
Cette heureuse combinaison outille les décideurs à adopter des comportements organisationnels qui réduisent la pression sur le maillon le plus faible de la chaîne de fiabilité, l'HUMAIN. En effet, chercher à contrôler l'ensemble des comportements des membres de l'organisation est un objectif très exigeant, voire même quelque peu utopique. Les choses étant imparfaites et volatiles, les ressources nécessaires pour faire respecter l'ordre et la cohésion peuvent devenir exponentielles.
Une tendance s'inscrit dans le monde du travail et ailleurs, et c'est tant mieux. La croyance à l'effet que la répression à l'égard d'une personne qui fait une erreur conduit à la réduction de la répétition de l'erreur comme telle tend à disparaître. Admettez qu'elle est de l'ordre de la pensée magique quelque peu! Les organisations gagnent à mettre l'emphase sur le contexte dans lequel les personnes prennent leurs décisions et cela, en créant les conditions favorables à l'émergence de solutions qui tiennent compte des limites de la fiabilité humaine. Il s'agit là de réels « coups de pouce » vers une culture durable et d'efficience.
Optimiser le lien de confiance au sein des membres de l'organisation et alléger les méthodes de gestion et de surveillance des attentes, c'est se donner enfin accès à plus de résultats à moindres efforts!
Apprenez-en plus sur notre approche en visitant notre site Internet et en communiquant avec nous.
Un article plus détaillé est à paraitre à ce sujet dans la revue Travail et santé de juin 2018.
(1) Dekker S. Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Ashgate Publishing Lted, 2017.
(2) Thaler R.H., Sunstein C. R. Nudge: improving decisions about health, wealth, and happiness, Penguin Books, 2008.
Marie Laberge, experte-conseil en gestion de risque et culture organisationnelle. 25 ans d'excellence auprès de plus de 800 établissements, conférencière et auteure. marielabergeconsultante.com
